Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz

Konsultationsfassung

Albrecht Molsberger – FACM e.V. – ehem. Leitungsgremium der GERAC Studien

Die Leitlinien werden in dieser Form von mir und der wissenschaftlichen Fachgesellschaft Forschungsgruppe Akupunktur (FACM e.V.) aus formalen und inhaltlichen Gründen abgelehnt und folgende Korrekturen gefordert.

Formale Gründe
Es ist nicht akzeptabel, dass wissenschaftlich tätige Kollegen der wissenschaftlichen Fachgesellschaft Forschungsgruppe Akupunktur (FACM e.V.) nicht als Autoren dieser Leitlinie eingeladen worden sind. Dies gilt in analoger Weise auch für wissenschaftlich ausgewiesene Kollegen anderer großer, wissenschaftlich tätiger Fachgesellschaften wie z.B. der Deutschen Ärztegesellschaft für Akupunktur.
Die FACM e.V. vertritt mehr als 2300 Ärzte, darunter gut 50% Orthopäden, die jährlich ca. 2 Mio. Akupunkturbehandlungen durchführen. Wissenschaftlich, und das ist hier ausschlaggebend, war die Forschungsgruppe initiierend und federführend an den GERAC Studien beteiligt. Durch die Studienlogistik hat die Forschungsgruppe mit über 300 Ärzten die Durchführung der Studien ermöglicht. Diese Studien werden national und international – völlig unabhängig von dem Studiengegenstand Akupunktur - als Studien von beispielhaft, hervorragender Qualität angesehen. Wenn also Kollegen der  Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC), der Deutschen Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation (DGPMR), Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS), und der Deutschen Gesellschaft für Manuelle Medizin (DGMM) als Autoren eingeladen worden sind, so ist es in keiner Weise Akzeptabel, dass wissenschaftliche Vertreter der Akupunktur hier fehlen, es sei denn es könnte gezeigt werden, dass diese Gesellschaften oder deren wissenschaftliche Vertreter größere und bessere wissenschaftliche Studien durchgeführt hätten als die FACM e.V. oder deren wiss. Vertreter. Das ist mir nicht bekannt.
Der fehlende Sachverstand zur Akupunktur hat in den Leitlinien zu einer wissenschaftlich fragwürdigen bis tatsächlich falschen Auslegung der Datenlage zur Akupunktur geführt. Dies wird im Folgenden ausgeführt und muss korrigiert werden.

Inhaltliche Gründe
Akuter Kreuzschmerz: Leitlinien – Vorschlag: Akupunktur soll zur Behandlung akuter nichtspezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden. Aussage. Evidenzklasse .
Die Einordnung der Evidenzklasse ist nicht korrekt.  bedeutet: „wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte kontrollierte klinische Studie) bzw. durch valide Metaanalysen oder systematische Reviews randomisierter kontrollierter klinischer Studien.“ (Seite 16)
Das trifft hier nicht zu. Richtig ist die Einordnung : „Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder schädigende Wirkung belegen. Dies kann begründet sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.“ (Seite 16)
In dem zitierten Cochrane Review zeigt eine Studie keinen Unterschied zwischen Verum und Sham bei nur einer Akupunkturbehandlung, eine zweite Studie kommt zu dem Schluss: There is moderate evidence (one higher quality trial, 57 people) (Kittang 2001) that there is no difference immediately after, at the short-term, or at the intermediate-term follow-ups between acupuncture and Naproxen 500 mg, taken twice daily for 10 days, in measures of pain (VAS). Eine dritte Studie vergleicht Akupunktur mit Chinesischen Arzneikräutern.
Das Zitat „Deshalb bezweifeln auch Akupunkturfachleute, dass Akupunktur bei akuten Kreuzschmerzen eine sinnvolle Therapiemaßnahme ist [131]“ ist falsch.
Richtig ist: „Insufficient evidence exists regarding the effects of acupuncture on patients with acute low back pain.“  Und das entspricht einer Einordung in die Evidenzklasse . Als Koautor der zitierten Arbeit bitte ich dies richtig zu stellen.
Die übliche Akupunkturbehandlung besteht aus mehreren Sitzungen (meist sechs- bis zehn). Das trifft bei akutem Kreuzschmerz nicht zu.
Richtig ist, dass 1- 6 Sitzungen nach Expertenmeinung erforderlich sind.
Ich beantrage die Leitlinie folgendermaßen zu ändern:
„Akupunktur sollte bei akutem Kreuzschmerz nicht öfter als 6-mal angewandt werden. Akupunktur kann als Alternative zu Schmerzmitteln (NSAR) eingesetzt werden.“
Hierfür spricht neben nur einer kontrollierten Studie auch das günstigere Profil unerwünschter Wirkungen. Die Behandlungsanzahl ist auf sechs zu begrenzen. Die Evidenzklasse entspricht. Die Empfehlung stützt sich zudem auf Expertenmeinung

Chronischer Kreuzschmerz: Leitlinien – Vorschlag: Akupunktur kann bei chronischem nichtspezifischem Kreuzschmerz nur sehr eingeschränkt angewendet werden.

Studienlage und Sham-Akupunktur
„Die Leitlinie der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft und die Europäische Leitlinie folgern, dass die Evidenz für eine höhere Wirksamkeit der Akupunktur verglichen mit Placebo widersprüchlich ist [12; 50]. Andererseits zeigt ein Cochrane Review, dass Akupunktur wirksamer ist als Placebo oder keine Behandlung im Hinblick auf Schmerzlinderung und Verbesserung der körperlichen Funktionsfähigkeit. Die Effekte sind nur kurzfristig. Im Vergleich zu anderen Therapiemöglichkeiten ist Akupunktur nicht wirksamer. Es wird gleichzeitig eingeräumt, dass die methodische Qualität der meisten Studien niedrig ist [129].“ Die Begründungen sind veraltet. Sie beziehen sich auf Arbeiten bis 2005. Heute ist die methodische Qualität der Studien hervorragend.
„Zwei Studien des „Modellvorhabens Akupunktur“, die ART- und die ARC-Studie (siehe Glossar), konnten deutlich positive Effekte für die Akupunktur gegenüber einer Nichtbehandlung nachweisen, aber keine Überlegenheit der Akupunktur zur Placeboakupunktur ableiten [132; 133].“ Der Begriff Placebo ist falsch. Richtig ist „Shamakupunktur.“ Das ist entscheidend, denn es wurde hier nicht Akupunktur gegen reine, suggestiv-psychische Effekte (Erwartungshaltung, meaning response etc.) geprüft sondern gegen eine Nadelung an nicht chinesischen Punkten. Einstiche in die Haut setzen unzweifelhaft physiologische Zellreaktionen (z.B. Wundheilung) in Gang, die fraglos über reine Placebomaßnahmen hinausgehen und für die Wirkung der Akupunktur von Bedeutung sein können. Die Schlussfolgerung muss richtig folgendermaßen dargestellt werden: Eine Überlegenheit spezifischer chinesischer Punkte über unspezifischer Punkte konnte nicht abgeleitet werden.
„Eine weitere deutsche Studie GERAC stellte fest, dass Akupunktur nicht wirksamer als Placeboakupunktur ist, aber beides wirksamer als eine „Standard“ Therapie [134]. Hier ist der Begriff Placebo durch Shamakupunktur zu ersetzen.
GERAC und leitlinienorientierte Standardtherapie
„Problem bei letzterer (GERAC) ist, dass die Standard Therapie als Leitliniengerecht bezeichnet ist, aber nicht der Europäischen Leitlinie entspricht, bzw. unscharf definiert ist.“
Zum Zeitpunkt der Planung der Studie existierten zwar Leitlinien zum Kreuzschmerz, die aber den heutigen Ansprüchen an die Klassifizierung der Evidenzklassen nicht genügten. Es gab vor allem Experten basierte Empfehlungen. Diese wurden im Rahmen der ambulanten Versorgungsmöglichkeiten in GERAC abgebildet und, wie wir zeigen konnten, tatsächlich deutlich übertroffen. Richtig ist somit: Die Akupunktur wurde in GERAC gegen eine über die deutsche Versorgungsrealität hinausgehende leitlinienorientierte, konservative Standardtherapie geprüft.
Die gesundheitsökonomische Bedeutung der Akupunktur
Die gesundheitsökonomische Bedeutung der Akupunktur wurde erforscht. Für die Entwicklung von Leitlinien ist dieser Aspekt wichtig. Er fehlt im Entwurf und sollte eingearbeitet werden. Hierzu sollten zusätzlich die Studienergebnisse der Berliner Arbeitsgruppe diskutiert werden, die u.a. gezeigt haben, dass eine Akupunkturbehandlung gesundheitsökonomisch sinnvoll und rentabel ist (Literatur bei den Autoren Brinkhaus, Witt, Willich).
Vergleich mit anderen nicht medikamentösen Verfahren
Im Vergleich zu anderen in den Leitlinien empfohlenen Verfahren wie zum Beispiel Progressive Muskelrelaxation, Ergotherapie, Manipulationen / Mobilisationen, Verhaltenstherapie ist die Nachweislage der Akupunktur somit mindestens gleichwertig oder höher: größere Studien, deutlich höhere Studienqualität mit größeren und besser kontrollierten Kontrollgruppen, höhere externe Validität mit besserer Übertragungsmöglichkeit der Daten auf die Anwendung der Akupunktur in der deutschen Gesundheitsversorgung. Hinsichtlich der fehlenden Punktspezifität in der Akupunktur ist die wissenschaftliche Nachweislage vergleichbar der in den Leitlinien mit  empfohlenen Verhaltenstherapie. „Bei der Verhaltenstherapie konnten zwischen den verschiedenen Arten von Verhaltenstherapie (analog zu verschiedenen Arten von Einstichorten in der Akupunktur) keine sicheren Wirksamkeitsunterschiede gefunden werden.“

Ich beantrage die Leitlinie folgendermaßen zu ändern.
„Akupunktur soll bei Betroffenen mit chronischen nichtspezifischen Kreuzschmerzen angewendet werden. Es kann in ein multimodales Behandlungskonzept eingebunden werden.“
Die Evidenzklasse entspricht zum Beispiel der Verhaltenstherapie mit.

Prof. (USA /UNC) Dr. med. Albrecht Molsberger
FA für Orthopädie
Ehem. Leitungsgremium der GERAC Studien
Leiter der Forschungsgruppe Akupunktur

Korrespondenz:
Kasernenstr. 1b, 40213 Düsseldorf,
Tel 0211 866880
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